Machtiging

Ja, ik machtig Stichting Agapè in Doorn tot het afschrijven van
255155075100(anders) euro per maandkwartaalhalf jaarjaareenmalig

Ik heb gekozen voor anders, en kies voor een bedrag van:
euro

*Bestemming:
Agapè algemeenAgapè StudentLifeAgapè FamilyLifeAgapè BusinessLifeAgapè MediaAthletes in Actioncode

Code voor medewerker of project:
(Optioneel, de lijst met codes kun je hier bekijken)

*Mijn bankrekeningnummer (of giro) is:

Mijn gegevens zijn:

*Titel:  dhr mvr fam liever geen titel

*Voorletters:   
 Voornaam:      
*Achternaam:    

*Straat:        
*Huisnummer:    
 Toevoeging:    
*Postcode:      
*Woonplaats:    

Telefoonnummer:

*E-mail:

(Hier wordt de bevestiging naartoe gestuurd)

 Ik wil de e-mailnieuwsbrief ontvangen
 Ik wil liever geen post

Spamcontrole

*Dit onderdeel is verplicht